附件3

在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及

电力设施安全作业的行政许可申请表（单位申请）

编号：（受理单位填写） 年 月 日

单位名称
单位地址
法定代表人
联系电话
统一社会信用代码
申请作业地点
申请作业时间	年 月 日至 年 月 日
项目简介
政府相关部门的批准文书	名称	编号	批准日期
1.建设工程规划许可证
2.乡镇以上政府的项目批准文件
3.爆破作业批准文件
4……
可能危及

的电力设施	设施名称：

产权单位：

联系人：

联系方式：
保护措施

简述
承诺签名	我单位承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。

签名（单位盖章）：

年 月 日

在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及

电力设施安全作业的行政许可申请表（个人申请）

编号：（受理单位填写） 年 月 日

姓名
身份证号码
家庭详细住址
联系电话
申请作业地点
申请作业时间	年 月 日至 年 月 日
项目简介
政府相关部门的批准文书	名称	编号	批准日期
1.建设工程规划许可证
2.乡镇以上政府的项目批准文件
3.爆破作业批准文件
4……
可能危及

的电力设施	设施名称：

产权单位：

联系人：

联系方式：
保护措施

简述
承诺签名

本人承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。

（申请人个人签名）

年 月 日

行政许可申请表填表说明

一、申请人应当如实填写，并对所填写的内容真实性负责。

二、为确保申请表格内容字迹清晰，建议采用电脑录入方式填写并打印，字体不小于五号字。

三、申请单位名称须与市场监督管理部门核发营业执照的名称一致。

四、填表注意事项。

（一）表格中“项目简介”栏主要填写项目概况（规模）、申请作业内容等。

1.项目概况：作业工程概况简要介绍。

2.规模：作业中开挖或勘探的面积、顶管/拉管长度等施工作业规模信息。

3.申请作业内容：

（1）可能危及电缆安全的作业形式：挖掘、勘探、顶管、拉管等；（2）可能危及架空线路安全的作业形式：起吊、挖掘、勘探、拆迁等；（3）拟使用的大型施工机械：吊车、挖掘机、水泥泵车、自卸车等大型施工机械的型别、数量等。

（二）表格中“可能危及的电力设施”栏主要填写内容：

1.电缆：各电压等级的电缆线路（具体到电缆段号）本体及附属设备（接地箱、电缆终端塔、电缆沟槽、电缆工井等）。

2.架空线路：各电压等级的架空输电线路（具体到杆塔号）的杆塔、导线及基础等。

3.其他电力设施。

五、申请人为单位者，申请表必须加盖申请单位公章。申请人为个人者，申请表必须由申请者本人签字。

六、申请表“编号”由12位数字组成，前八位为受理年（四位数）、月（两位数）、日（两位数），后四位从0001开始依次编写，由受理单位填写。

七、表内填写的所有名称、地址均使用全称，表格内数据使用阿拉伯数字，日期使用公历。

八、在电力设施周围或者电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全的作业应按规定办理各项手续，提前书面通知相关企业，并落实好各项安全措施，依法依规开展作业。