附表一：创业投资企业基本情况表

创投企业名称： 填表日期: 年 月 日

设立日期	申请备案日期
工商注册号	税务登记号
通讯地址	邮编
联系人
联系电话	网址	电邮
企业性质	中资 [ ] 合资 [ ] 外商独资[ ] （请在[ ]内划“√”）
企业形式	有限责任公司 [ ] 股份公司[ ] 有限合伙 [ ] 其他[ ]（注明具体形式）
管理类型	自聘管理团队 [ ]（对合伙型，如由自然人直接任普通合伙人，按此类填写）
委托其他创投企业管理 [ ] 受托机构名称：
委托创投管理顾问企业管理 [ ] 受托机构名称：
所管理资产合计	自有资产	管理其他备案创投企业	管理未备案创投企业	管理其他资产
(万元)	(万元)	(万元)	(万元)	(万元)
企业职员基本情况	职 员 总 数： 人； 高管人员： 人
学历构成	本 科 以 下： 人
本 科： 人
硕 士： 人
博 士： 人
从业背景结构	1.以创业投资为主要从业背景： 人
2.以企业管理经验为主要从业背景： 人
3.以投资咨询为主要从业背景： 人
4.以技术研究与产品开发为主要从业背景： 人
5.以市场营销为主要从业背景： 人
6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： 人
7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： 人
8.直接从学校毕业： 人
注：

一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。

二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。

附表二：创业投资管理企业基本情况表

创投管理企业名称： 填表日期: 年 月 日

设立日期	申请备案日期
工商注册号	税务登记号
通讯地址	邮编
联系人
联系电话	网址	电邮
企业性质	中资 [ ] 合资 [ ] 外商独资[ ] （请在[ ]内划“√”）
企业形式	有限责任公司 [ ] 股份公司[ ] 有限合伙 [ ] 其他[ ]（注明具体形式）
所管理资产合计	管理备案创投企业	管理未备案创投企业	管理其他资产
(万元)	(万元)	(万元)	(万元)
企业职员基本情况	职 员 总 数： 人； 高管人员： 人
学历构成	本 科 以 下： 人
本 科： 人
硕 士： 人
博 士： 人
从业背景结构	1.以创业投资为主要从业背景： 人
2.以企业管理经验为主要从业背景： 人
3.以投资咨询为主要从业背景： 人
4.以技术研究与产品开发为主要从业背景： 人
5.以市场营销为主要从业背景： 人
6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景： 人
7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景： 人
8.直接从学校毕业： 人
注：

一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。

二、从业背景特指来本机构前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复填写。

附表三：创业投资企业高管人员情况表

创投企业名称： 填表日期: 年 月 日

姓 名	性 别	国 籍
职 务	任职时间
学 历	专 业	出生年月日
家庭住址
办公电话	手 机	E-mail
通讯地址	邮 编
受教育经历
工作简历
从业经验	创投及相关经验类别	供职机构与职务	年 限
1.创业投资
2.企业管理
3.投资咨询
4.技术研究与产品开发
5.市场营销
6.企业上市辅导及行业分析
7.在政府机构从事经济管理
业 绩
注：

为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员（包括在创投企业兼职者）情况不在此表填写。

附表四：创业投资管理企业高管人员情况表

创投管理企业名称： 填表日期: 年 月 日

姓 名	性 别	国 籍
职 务	任职时间
学 历	专 业	出生年月日
家庭住址
办公电话	手 机	E-mail
通讯地址	邮 编
受教育经历
工作简历
从业经验	创投及相关经验类别	供职机构与职务	年 限
1.创业投资
2.企业管理
3.投资咨询
4.技术研究与产品开发
5.市场营销
6.企业上市辅导及行业分析
7.在政府机构从事经济管理
业 绩

附表五：创业投资企业资本来源情况表

创投企业名称： 单位：万元 填表日期： 年 月 日

资本来源	设立时承诺出资	上年末实到资本
1.国有资本
a.政府财政出资
b.国有实业企业
c.国有保险公司
d.国有银行
e.国有证券公司
f.其他国有金融机构
g.其他国有资本
2.非国有资本
a.非国有实业企业
b.非国有保险公司
c.非国有银行
d.非国有证券公司
e.其他非国有金融机构
f.个人
g.外资
h.其他非国有资本
合 计
注：

1、“国有”包括国有独资、国有控股（含国有相对控股）两大类，其他计入“非国有”。

2、“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。

3、“外资”包括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。

附表六：创业投资企业资产负债情况表

创投企业名称： 单位：万元 填表日期： 年 月 日

资 产 结 构
1.创业投资
2.投资其他创投企业
3.固定收益类投资
4.货币资金（含银行存款）
5.自用固定资产
6.其他资产
资产总计
所有者权益与负债
1.所有者权益
a.实收资本
b.资本公积
c.盈余公积
d.未分配利润
2.负债
a.银行贷款
b.债券融资
c.其他
所有者权益与负债总计

注：

所有数据，均按申请年检时，该创投企业的最近资产负债表相关数据填写。

附表七：创业投资企业从事创业投资情况表（填设立以来投资情况）

创投企业名称： 填表日期： 年 月 日

被投企业名称	注册地	实施

投资

日期	投资

金额

(万元)	系对同一企业的第几轮投资	投资方式

(普通股、

优先股

及其他)	持股

比例	是否

中小

企业	是否高新技术企业	行业性质编码	创业阶段编码
合 计	上年末累计投资	上年末实现股本退出	在投余额
案例数量（个）
股本金额（万元）
注：

1、被投企业注册地，请填至省级（含副省级）。

2、由于所得税抵扣按单笔投资分别核算，故对同一企业多次投资的，应分别按多个案例填写。

3、上年末累计投资 = 上年末实现股本退出 + 在投余额。

4、有N个案例退出部分股本的，加注“其中，N个案例部分退出”。

5、实现股本退出的金额，均按当时所持股本计，而非退出后实现的金额计。

6、中小企业标准：投资时职工数不超过500人，年销售额不超过2亿元，资产总额不超过2亿元。

7、被投企业所属行业类别：1)软件产业；2)计算机硬件产业；3)网络产业；4)通讯；5)IT服务业；6)半导体；7)其他IT行业；8)环保工程；9)生物科技；10)新材料工业；11)资源开发工业；12)光电子与光机电一体化；13)科技服务；14)新能源、高效节能技术；15)核应用技术；16)医药保健；17)消费产品和服务；18)媒体和娱乐业；19)传统制造业；20)农业；21)金融服务；22)零售和批发；23)其他。

8、创业阶段系指投资时企业所处阶段，包括：1）种子期：企业尚处构想中；2）起步期：已注册，业务开始起步；3）扩张期：已有销售收入，资产不断增长；4）成熟前的过渡期：已相对成熟但尚未完全成熟，此时经营风险已经较低，但因缺乏抵押担保资产，寻求银行借贷仍较困难；5）重建期：指需要通过并购重组和组织制度创新等实现重建的时期。

附表八：创业投资企业股本退出情况表（填设立以来实现退出情况）

创投企业名称： 填表日期： 年 月 日

被投企业名称	实施

投资

日期	投资

金额

(万元)	系对同一企业的第几轮投资	退出日期	退出

股本

金额

(万元)	退出方式
上市

转让	协议转让	被

整体

收购	企业回购	清算
合 计	设立以来累计实现退出
退出案例数量（个）
退出股本金额（万元）
注：

1、被投企业公开上市后，通过公开股票市场转让退出往往是需要多次。考虑到被投企业上市后，资产即具有流动性，故投资该企业的退出日期一律按公开上市之日计。

2、以其他方式退出，若退出是分次的，则每退出一次填写一栏。

3、实现股本退出的金额，均按投入时的股本金额计，而非退出后实现的金额计。

附表九：创业投资企业投资收益与应纳税所得抵扣情况表

创投企业名称： 填表日期： 年 月 日

科 目	评价指标	数值（万元，%）
资产情况	上年末总资产
上年末净资产
上年实现收入	股权转让收入
其他应税收入
非应税股息、红利收入
上年投资损失与费用	投资损失
费 用
上年税前收益	税前收入
税前总资产收益率
税前净资产收益率
上年应纳税所得额

及享用抵扣额	上年应纳税所得额
上年可享用抵扣额
其中：前年结转抵扣额
上年新核定抵扣额
上年已用于抵扣的抵扣额
上年税后收益	税后收益
税后总资产收益率
税后净资产收益率
今年可望享受

应纳税所得抵扣	上年结转抵扣额
今年拟新申报抵扣额
今年可望享受抵扣额

注：

由于合伙制创投企业目前尚不能享受所得税抵扣，其收益必须每年全部分配给合伙人，由合伙人缴税，故收益指标按“税前收益”计。

附表十：被投企业经济社会贡献情况表（被投企业填写）

创投企业名称： 被投企业名称： 填表日期： 年 月 日

科 目	评价指标	数值(万元,个,%)
对被投企业

的投资情况	投资金额
占被投企业股权比重
被投企业

就业增长	上年末就业岗位
前年末就业岗位
被投企业

研发投入增长	上年研发投入
前年研发投入
被投企业

销售增长	上年销售额
前年销售额
被投企业

工业或服务业增加值	上年增加值
前年增加值
被投企业

上缴税金增长	上年上缴税金
前年上缴税金

注：

一、被投企业为非高技术企业的，仍需填写研发投入和新产品与服务销售额数据。

二、填写“被投企业工业或服务业增加值”是为了体现创投所投资企业对GDP的贡献率，是衡量创投经济社会贡献的最重要指标。为统一口径，请一律按收入法核定，即汇总“劳动者报酬、生产税净额、税后盈余、固定资产折旧”等四项之和。

附表十一：创业投资企业经济社会贡献情况汇总表（创投企业填写）

创投企业名称： 填表日期： 年 月 日

科 目	评价指标	数值(万元,个,%)
对被投企业的

投资情况汇总	投资金额合计
占被投企业股权比重
被投企业

就业增长	上年末就业岗位合计
前年末就业岗位合计
被投企业

研发投入增长	上年研发投入合计
前年研发投入合计
被投企业

销售增长	上年销售额合计
前年销售额合计
被投企业

工业或服务业增加值	上年增加值
前年增加值
被投企业

上缴税金增长	上年上缴税金合计
前年上缴税金合计

注：

一、占被投企业股权比重 = （投资金额合计 ÷ 所有被投企业股本金额合计）×100%。

二、上年就业岗位增长率 = (所有被投企业上年就业岗位合计 - 所有被投企业前年就业岗位合计) ÷ 所有被投企业前年就业岗位合计 × 100%。

三、其他年增长率计算，请参照注二。